太仓友达木业有限公司内“5.16”物体打击事故调查报告

2021年5月16日16时49分许，位于华大国际木业里的太仓友达木业有限公司厂区内发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市应急管理局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、应急局、市监局、璜泾镇、总工会等部门有关人员组成的太仓友达木业有限公司内“5.16”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1.企业概况

太仓友达木业有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：苏州市太仓市浮桥镇新仓村15组木材加工园区甲区3号场地；法定代表人：张木奎；注册资本：500万元整；成立日期：2021年1月21日；统一社会信用代码：91320585MA2538M89N；经营范围：一般项目：木材加工；建筑用木料及木材组件加工；木材销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；包装材料及制品销售；木制容器制造；木制容器销售；生态环境材料销售；竹制品销售；轻质建筑材料制造；日用木制品制造；日用木制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照自主开展经营活动）

2.涉事叉车概况

涉事叉车为内燃平衡重式叉车，生产单位：龙工（上海）叉车有限公司，型号FD35T，出厂编号317035526969，叉车牌照号为厂内苏E?L1407。经查询，该叉车于2020年9月14日定期检验合格，下次检验日期为2021年9月。事发当日，操作该叉车的驾驶员为卓瑞杰，卓瑞杰未持有特种设备操作证。

3.现场勘查情况

涉事木材由两个钢带进行打包，并采用三包一堆的方式进行放置，每包木材长2米、宽1米、高0.8米，重约1吨。成品木材包未采用横竖交错层层堆放，每包成品木材之间设有两根木条垫块。经现场勘验发现：涉事木材成品堆放区木材堆有下陷和歪斜现象，且垛与垛间距不足1米。

二、事故发生经过和救援情况

2021年5月16日16时49分左右，卓瑞杰驾驶叉车在往成品区域堆放成品木材包，仓管员蔡玉钦在对成品木材放置木质垫块。事发时，卓瑞杰驾驶叉车将成品木材包放置在第三层之后驾驶叉车倒退，突然木材包失稳向东侧慢慢倾倒，将正在一旁放置木条垫块的蔡玉钦压倒。卓瑞杰见状立即呼救，喊来厂区人员一同将压在蔡玉钦身上的木块搬走后，发现蔡玉钦趴倒在地上。现场人员立即拨打120求救，120到场并确认蔡玉钦已当场死亡。

三、事故造成人员伤亡和经济损失情况

㈠事故造成人员伤亡情况

死者信息：蔡玉钦，男，36岁，福建莆田人，身份证号：350301********047X。

㈡直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为200万元。（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）

四、事故调查、原因分析和事故性质

㈠ 事故直接原因

卓瑞杰无证驾驶叉车堆放成品木材包，未按照规范要求堆放木材，木材重心不稳侧翻砸到蔡玉钦，是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.太仓友达木业有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定公司安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查安全生产工作，未及时发现堆放木材过程中存在的生产安全事故隐患。

2.太仓友达木业有限公司安全教育培训管理缺失，未对蔡玉钦、卓瑞杰等作业人员开展过三级安全教育培训。

3.太仓友达木业有限公司日常安全管理工作不到位，未对生产现场开展过隐患排查，并安排无证叉车工从事特种设备作业。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：太仓市友达木业有限公司内“5.16”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠对责任人的处理建议

1.卓瑞杰，未持有叉车驾驶证从事木材包堆放作业，未按照《木工（材）车间安全生产通则》（GB15060-2008）中 5.3.4.1 “板、方料应分别横竖交错层层堆放，须同方向堆放时应考虑通风，堆放应结实整齐，不下陷不歪斜。垛间距离不得小于1米。”等规范要求堆放木材，导致木材重心不稳发生侧翻砸到蔡玉钦，对事故的发生负有责任，建议公安机关依法追究刑事责任。

2.吴俊武，太仓市友达木业有限公司实际负责人，总经理，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定公司安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查安全生产工作，未及时发现堆放木材过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议公安机关依法追究刑事责任。

㈡对责任单位的处理建议

太仓友达木业有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未对蔡玉钦、卓瑞杰等作业人员开展三级安全教育培训；未对生产现场开展过隐患排查，是事故的责任方。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓友达木业有限公司实施行政处罚。

六、事故整改和防范措施

㈠事故发生后，太仓市应急管理局责令太仓友达木业有限公司立即暂停作业，必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈡太仓友达木业有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，加强特种设备的安全管理，按规定进行安全教育培训和事故隐患排查，提高作业人员的安全意识和水平，坚决制止和纠正作业人员的“三违”行为，及时消除各种安全隐患，有效防范事故发生。

㈢属地政府、职能部门应举一反三，做好事故警示教育工作，督促相关企业落实主体责任，防范类似的事故发生。

本文当事人身份证号码已做去标识化处理。