镜湖湾花园“10.8”高处坠落事故调查报告

镜湖湾花园“10.8”高处坠落事故调查报告

2019年10月8日12时58分许，在位于太仓市科教新城的镜湖湾花园小区，太仓可丽恩保洁有限公司一员工在做外窗清洁时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市应急管理局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、应急管理局、科教新城管委会、总工会等部门有关人员组成的镜湖湾花园“10.8”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：太仓可丽恩保洁有限公司

㈡事故发生时间：2019年10月8日12时58分许

㈢事故发生地点：镜湖湾花园2栋1单元

㈣事故类别：高处坠落

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：107万元(赔付款)

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

太仓可丽恩保洁有限公司，地址：太仓市城厢镇南阳路B幢2-3号；法定代表人：王嫣；注册资本：50万元整；公司类型：有限责任公司；成立日期：2013年10月10日；营业期限：2013年10月10日至2043年10月09日；经营范围：保洁服务，绿化养护，花木、盆景摆放服务，会议及展览服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、事故发生经过和救援情况

2019年10月8日12时58分许，太仓可丽恩保洁有限公司临时工李长刚在镜湖湾花园2栋1单元使用跟座板装置相连的一根工作绳进行高空外窗清洁时，坠落至201室3楼东北侧露台，至16时30分左右，保洁员陈士吨才在2栋1单元201室3楼东北侧露台处发现了从高处坠落至此的李长刚。随后，太仓可丽恩保洁有限公司负责人王嫣拨打了“120”及“110”，后经“120”急救现场确认，李长刚已经死亡。

四、事故原因分析和事故性质

㈠ 事故直接原因

李长刚在进行高空外窗清洁时因工作绳未做有效固定及安全防护不到位导致从高处坠落是造成事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.太仓可丽恩保洁有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除高空外窗清洁过程中存在的生产安全事故隐患。

2.太仓可丽恩保洁有限公司未对李长刚进行安全生产教育和培训，李长刚安全生产意识淡薄。

3.太仓可丽恩保洁有限公司未安排专人对高空作业进行安全监管。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：镜湖湾花园“10.8”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

    ㈠李长刚，太仓可丽恩保洁有限公司镜湖湾花园2栋1单元外窗清洁作业人员违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》GB23525-2009的规定，未安装坠落保护绳系统，且作业前未将工作绳在楼顶处进行有效固定，对事故的发生负有直接责任，鉴于李长刚已死亡免于追究相关责任。

㈡太仓可丽恩保洁有限公司未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除高空外窗清洁过程中存在的生产安全事故隐患；未对李长刚进行安全生产教育和培训；未安排专人对高空作业进行安全监管，是事故的责任方。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对太仓可丽恩保洁有限公司实施行政处罚。

㈢王嫣，太仓可丽恩保洁有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除高空外窗清洁过程中存在的生产安全事故隐患。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对王嫣实施行政处罚。

㈣要求太仓可丽恩保洁有限公司对企业职工做好安全普及教育工作。

㈤太仓可丽恩保洁有限公司必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报太仓市应急管理局备案。

六、整改要求

㈠太仓可丽恩保洁有限公司认真吸取本次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，加强员工的安全生产教育和培训，做好各项安全防护措施，积极落实安全隐患整改，杜绝各类安全事故的发生。  

    ㈡属地政府职能部门应举一反三，督促企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

本文当事人身份证号码已做去标识化处理。