浏河镇闸北村5号河边 “11.28”坍塌事故调查报告

2018年11月28日14时50分许，位于太仓市浏河镇闸北村5号河边发生一起坍塌事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、住建局、安监局、浏河镇、总工会等部门有关人员组成的浏河镇闸北村5号河边“11.28”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：苏华建设集团有限公司

㈡事故发生时间： 2018年11月28日14时50分许

㈢事故发生地点：太仓市浏河镇闸北村5号河边

㈣事故类别：坍塌事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：135万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苏华建设集团有限公司，地址：溧阳市泓口路333号；法定代表人：宋小华；注册资本：12800万元人民币；公司类型：有限责任公司；成立时间：1982年09月30日；经营范围：建筑工程施工总承包，机电工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，石油化工工程施工总承包，电力工程施工总承包，公路工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，钢结构工程专业承包，起重设备安装工程专业承包，建筑机电安装工程专业承包，地基基础工程专业承包，电子与智能化工程专业承包，消防设施工程专业承包，防水防腐保温工程专业承包，模板脚手架专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，建筑幕墙工程专业承包，城市及道路照明工程专业承包，输变电工程专业承包，环保工程专业承包，锅炉安装、改造、维修保养，各类压力管道安装，电力设施承装、承修、承试，凭资格证书承包境内外设备安装工程及境内外国际招标工程；上述工程的调试、运行、维护保养、技术服务，房屋租赁及成套设备和材料的采购和销售(涉及前置许可的凭许可证经营)；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、当地监管部门履职情况

事故发生后，浏河镇党委、政府高度重视，安全生产分管领导及安监办人员立即赶赴事故现场，配合市安监局进行事故调查，同时做好善后处理工作。

为吸取事故教训，举一反三，浏河镇建管所对辖区内所有房屋建筑和市政基础设施工程及其参建的建设、监理、施工单位进行了事故通报，要求各单位在土方开挖时加强各方面安全风险管控，严防同类坍塌事故的发生。

四、事故发生经过及救援情况

2018年11月28日，承接苏州共能能源有限公司蒸汽管道建设的苏华建设集团有限公司安排员工徐红军和周金民二人到闸北村5号河检查维修河道内的蒸汽管道。12时许，周金民在5号河道内检查蒸汽管道,徐红军在河道北侧岸边辅助周金民作业。14时30分许，苏华建设集团有限公司项目负责人陈顺初及其姐姐陈锡娣来到5号河道北侧岸边检查蒸汽管道检修工程进度。14时50分许，5号河北侧岸边突然发生坍塌，站于岸边的陈顺初、陈锡娣以及徐红军三人随着河岸坍塌一同往下掉，在河道内正在进行检修蒸汽管道的周金民被坍塌下来的泥土掩埋住。河岸坍塌时造成岸边水管破损，大量自来水涌向周金民，陈顺初、陈锡娣以及徐红军三人见状立即用铁锹等工具前去施救，试图将周金民拉起，但水流较大，周金民很快就被水流淹没。徐红军见状立即拨打“110”和“120”，消防队到场后，将周金民从河底淤泥中挖出，经“120”现场确认其已死亡。

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

周金民在河床底部检修蒸汽管道时，前期经开挖未加固防护的河道北侧河岸发生坍塌，将周金民压住；河岸坍塌时造成岸边水管破损，大量自来水喷出淹没周金民，是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.苏华建设集团有限公司及其项目负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，在河道开挖后进行蒸汽管道检修作业时，未及时发现并消除施工现场存在河岸坍塌的事故隐患，事故隐患排查治理不到位。

2.苏华建设集团有限公司对员工的安全生产教育培训不到位，未对蒸汽管道检修作业人员周金民进行安全生产教育培训及安全技术交底。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：浏河镇闸北村5号河边“11.28”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠苏华建设集团有限公司未对开挖后的5号河道岸边采取防护措施，安全防护缺失；未对蒸汽管道检修作业人员周金民进行安全生产教育培训及安全技术交底，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对苏华建设集团有限公司实施行政处罚。

㈡陈顺初，苏华建设集团有限公司项目负责人，未认真履行安全生产管理职责，未及时督促检查、发现并消除河道开挖后存在河岸坍塌的事故隐患。建议太仓市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对陈顺初实施行政处罚。

㈢要求对企业职工做好安全普及教育工作, 做好家属后续安抚工作。

㈣苏华建设集团有限公司必须按照事故“四不放过” 原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报安监部门备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，太仓市安监局已责令苏华建设集团有限公司立即停止蒸汽管道检维修作业，排查事故隐患，落实隐患整改工作，确保后续施工作业生产安全。

㈡苏华建设集团有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，根据施工作业现场情况因地制宜的采取安全措施，加强现场安全监管，切实把安全生产放到重要的位置，杜绝各类安全事故的发生。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

附：

事故调查组成员名单

太仓市浏河镇闸北村5号河边

“11.28”坍塌事故调查组

2018年12月27日

本文当事人身份证号码已做去标识化处理